2025년 경상북도장애인종합예술제 작품응모신청서

접수번호	2025-
응모분야	□ 시	□ 수필	□ 그림	□ 서예	□ 일반사진	□ 휴대폰사진
신청인 (증명사진)	성명			생년월일
					예) 900516-2
	학교/소속			학년/직책
	장애유형			연락처
	주소
작품명
작품설명
제출서류 (체크할 것)	□ 개인정보 수집·이용 및 제공동의서 1부 □ 장애인등록증 사본 1부 □ 장애인가족을 증명하는 서류(주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부) ※ 장애인가족에 한함 □ 개명 시 이를 증명하는 서류(주민등록초본 또는 기본증명서 1부) ※ 해당자에 한함 ※ 주민등록번호 뒷자리는 삭제 후 제출요망
접수처. (36759) 경상북도 안동시 풍천면 풍요5길 30-5, 4층 Tel. 054-842-9300~1 / Fax. 054-842-9302 E-mail. gbkappd@naver.com / 홈페이지. www.gbkappd.or.kr

2025년 경상북도장애인종합예술제 작품응모를 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

본 협회는 2025년 경상북도장애인종합예술제에 작품응모를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 학교/소속, 학년/직책, 주소, 전화번호	작품응모신청, 응모자관리, 수상자신청	1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 작품응모에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (  예,  아니오  )

■ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
장애유형, 가족증명	장애인, 장애인가족 증명	1년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우,  원활한 작품응모에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (  예,  아니오  )

2025년      월      일

본인         성명               (서명 또는 인)

■ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우

☞ 위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2025년      월      일

본인	성명	(서명 또는 인)
법정대리인	성명	(서명 또는 인)

경상북도지체장애인협회 귀중